和刘伟教授一起探究肺结节的判断以及放免之后肺部病变的处理
更新时间：2025-01-22 17:00 浏览量：1
肺结节作为一种发生率较高的肺部疾病，与早期肺癌密切相关，因此，尽早使用低剂量CT检查发现以及出现后综合应用放免治疗尤为重要，为此，我们特邀请到天津中医药大学第二附属医院刘伟教授为我们分享他在肺结节诊断和治疗方面的经验。
专家简介
刘伟
主任医师
天津中医药大学第二附属医院呼吸一科主任
肺结节的常见类型有哪些，如何区分良恶性肺结节？
刘伟教授：肺结节临床上影像学表现为最大径≤3 cm的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可分为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液，具有一定的普遍性，但也存在良恶性的区分，主要的判断方式包括几方面：
1、数量：单个病灶定义为孤立性肺结节，2个及以上病灶定义为多发性肺结节，但仅依据数量无法判断良恶性，还需要联合其他特征。
2、大小：按病灶大小我们将肺结节中直径≤5 mm者定义为微小结节，直径5-10 mm定义为小结节，直径＞3 cm为肺肿块。结节大小与恶性概率明显相关，随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。
3、密度：有些报告中还可以观察到结节的密度，分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节还包括纯磨玻璃结节和混杂性结节，也可以用于辅助诊断结节性质。
4、形态：如果结节边缘呈分叶状、毛刺状、血管集束征、胸膜凹陷征等特点，多倾向于恶性结节。而如果结节边缘光滑，没有分叶状、血管集束征等特点时，多考虑是良性结节。
如果肺结节在短时间内变大、倍增时符合肿瘤生长规律，出现实性成分或实性成分增加，甚至出现分叶状、毛刺状、胸膜凹陷征等，提示恶性肺结节可能性较大。
临床上，也可以借助气管镜活检明确病理类型，或者PET-CT的方式进行辅助鉴别。
根据前期我们中心对大量肺结节患者的中医体质调查研究来看，肺结节患者的体质以气虚质、阳虚质和平和质多见，而以肺脾阳虚证和气阴两虚症最多。肺结节治疗方面辅以我院特色益气温阳中医方剂，在延缓肺结节进展方面具有一定成效。
您如何看待低剂量CT扫描在肺结节早期发现和管理中的作用？
刘伟教授：我认为低剂量CT扫描在肺结节早期发现和管理中具有关键作用。与胸部X线相比，低剂量CT扫描能提供更详细的肺结节信息，如位置、大小、形态、密度、边缘及内部结构等，可以有效发现早期肺癌。
我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁，具有吸烟史、环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）、合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者、曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，低剂量CT扫描是肺癌高危人群筛查的重要手段。
总而言之，低剂量CT扫描可以针对高危人群进行筛查，有助于在肺癌早期无症状阶段发现恶性结节。同时也可以动态观察结节的形态变化，进而帮助判断结节良恶性倾向。
放免治疗是一种结合了放射治疗和免疫治疗的癌症治疗方法。放免治疗后可能出现哪些肺部相关病变？
刘伟教授：在肺癌的治疗过程中，通常需要放疗、免疫治疗的介入，放射性肺炎多发生于放疗开始后6个月内。这是一种物理性损伤，而不是传统意义上的被细菌或病毒感染，主要表现为肺部接触放射线之后出现放射视野内的不均匀密度增高影，患者常会出现咳嗽、发热甚至呼吸困难等症状。
但如果病变的部位没有及时干预，会引起肺放射性纤维化，通常发生在放疗结束后的数月到数年，在影像学上可以观察到肺纤维化征象，患者会出现咳嗽、喘息甚至活动后呼吸困难加重，进而严重影响患者生活质量。
免疫治疗会导致免疫相关性肺炎。免疫相关性肺炎可能在治疗开始后数周至数月内发生，影像学上会显示肺部有浸润影。其症状可能包含呼吸困难、咳嗽、胸痛和发热等，有时甚至会迅速恶化至呼吸衰竭。
如何评估放免治疗后肺部并发症的严重程度？
刘伟教授：放免治疗后肺部并发症的严重程度评估主要分为几方面：
1、临床症状评估：主要根据患者是否存在临床症状，如呼吸困难、发热、乏力、盗汗，症状是否影响日常生活状态以及是否需要呼吸支持等方面进行评估。
2、影像学评估：根据放射性肺纤维化的影像学改变程度和占全肺范围进行判断，1级为＜25%，2级为25%～50%，3级为50%～75%，4级为＞75%。
3、支气管镜评估：主要是观察气道内炎性反应情况，并且收集肺泡灌洗液标本，进而帮助排除感染性疾病等其他病因。
此外，放免治疗后肺部并发症的严重程度评估有时还需要联合实验室检查，包括血气评估等以及肺功能评估等，临床评分系统，如CTCAE评分能够量化不良反应严重程度，提供更为具体的依据。
对于放免治疗后出现的肺部并发症，您通常采取哪些治疗措施？
刘伟教授：临床上，针对肺部肿瘤合并肺纤维化的患者，在进行放疗或免疫治疗时应注意保持慎重，因为在治疗后肺部不良反应的风险较其他人群大幅度增加。因此在治疗后需要进行严密监测，以便尽早干预尽早治疗，进而降低肺部不良反应的发生概率。
对于放免治疗后出现的肺部并发症，我们常采用中西医结合的方式治疗。
在西医方面，放射性肺炎和免疫相关肺炎通常首选糖皮质激素来控制炎症反应并减轻相关症状。而对于那些对糖皮质激素治疗反应不佳的免疫相关性肺炎患者，则考虑使用其他免疫抑制药物，如环孢素、甲氨蝶呤等。
如果合并感染，则考虑使用抗生素以预防或治疗感染。对于症状严重的患者，建议给予支持性治疗，如氧疗、机械通气等。此外，在并发症较为严重的情况下，建议减少或停止放疗和免疫检查点抑制剂的使用，直至患者的症状得到缓解。
对于放射性肺损伤，可以使用抗纤维化药物，如吡非尼酮或尼达尼布来减缓疾病进展。其中是否合并感染尤为重要，这类病人的病原学特点体现出了更多的复杂性和难治性，某些特殊菌的感染，如卡肺，曲霉菌感染，如控制不佳会致病人死亡。
我们中心的经验是呼吸介入及病原学二代测序的联合使用，会给临床带来更多的积极效应，精准诊断及治疗，缩短病程，提高临床疗效，减少重症及死亡率。
中医方面我们中心总结了肺癌患者经放疗治疗后的中医证候学的特点，总体病机是“气阴两虚，热毒瘀肺”，临床中呈现干咳、少痰、乏力等气阴两虚、热毒犯肺的特点，可以使用养阴清肺、益气活血、化瘀解毒的药物进行干预。
总而言之，采取中西医结合的方式治疗此类患者，无论是在长期健康随访，还是在稳定期肺康复过程中，均发挥了很大的作用。